主要诊断，指本次医疗的主要事件，通常是入院的理由，但有些患者在住院过程中会出现更危害生命的情况，医师会因此而转移医疗的重点。以下是十三条判断主要诊断的原则，其中原则一是总则，其它十二条是细则，是作为总则的补充，主要诊断的选择应遵循优先总则，其次细则。

患者男性，65岁，因前列腺增生入院行经尿道前列腺电切术，术中出现严重胸痛，诊断急性心肌梗死，转ICU病房并行支架植入术。术后一周病情平稳，转回泌尿外科继续医疗，三周后出院。

临床主要诊断：

(相关资料图)

前列腺增生

疾病分类诊断及编码：

急性心肌梗死 I21.9

前列腺增生 N40

分析：患者以前列腺增生原因住院，在住院期间发生比前列腺增生更严重的疾病，选择对生命危害更严重的疾病为主要诊断。

患者男性，73岁，因股骨颈骨折入院，由于患者身体情况差，年龄偏大，入院后保守治疗，卧床一月后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰量增加，痰液稠厚，体温升高。白细胞总数及中性粒细胞均增多，X线片检查提示肺纹理增粗，合并肺不张时呈大片浓密阴影，肺纹理消失， 肺容量减小，给予抗炎治疗，二周后病情好转出院。

临床诊断：

坠积性肺炎

股骨颈骨折

疾病分类诊断及编码：

坠积性肺炎 J18.2

股骨颈骨折 S72.0

分析：医师主要诊断选择正确，虽然是因股骨颈骨折入院，且住院时间较长，但住院所花费的 医疗精力更多的是坠积性肺炎，骨折只是保守治疗。

患者因“发热、气促、嗜睡1天余”入院。入院检查脓毒四项：乳酸3.86mmol/L↑，超敏C反应蛋白定量180.36mg/L↑，降钙素原1.22ng/ml↑，白介素6 192.8pg/ml↑。血培养：大肠埃希菌。

临床主要诊断：

脓毒症

疾病分类诊断及编码：

大肠杆菌败血症 A41.5

分析： 住院时已存在脓毒症，本次医疗主要治疗脓毒症，病因不明确，以脓毒症做主要编码。

患者，男，73岁。因“右肺中叶结节3年余”入院，既往有2型糖尿病史，此次为明确肺部结节性质入院，入院后病理提示浸润性腺癌，给予右肺中叶癌根治术，术后因血糖控制欠佳，转内分泌科给予胰岛素泵入，血糖稳定后出院。

临床主要诊断：右肺腺癌

分类主诊断及编码：右肺中叶恶性肿瘤 C34.2

分析：患者在本次医疗事件中主要针对肺部恶性肿瘤进行手术治疗，选择恶性肿瘤为主要诊断。

患者，女，65岁，因白内障入院行白内障超声乳化抽吸术，术后3天发生急性心肌梗死，患者死亡。

临床主要诊断：

急性心肌梗死

年龄相关性白内障

手术与操作：白内障超声乳化抽吸术

分类主诊断及编码：急性心肌梗死 I21.9

分析：虽然因白内障入院并行手术治疗，但入院后发生了更严重的疾病，根据总则，选则急性心肌梗死为主要诊断。（总则优先原则）

患者因白细胞减少3月余入院，入院诊断结蹄组织病。经相关检查和治疗，高度怀疑干燥综合征，给予激素、免疫调节、补钙、护胃等治疗，病情好转出院。

临床诊断：干燥综合征 ？

分类主诊及编码：干燥综合征 M35.0

患者因肺部肿物入院，临床根据其CT检查、临床表现等诊断为恶性肿瘤，未做病理，行化疗治疗。

临床主要诊断：肺Ca ?

分类主诊断及编码：肺恶性肿瘤 C34.9

分析：因可疑情况（怀疑诊断或症状体征及异常所见）入院，虽然无确切诊断依据，但仍对可疑情况进行了倾向性治疗，其倾向性治疗的疾病按肯定情况编码。（尊重临床选择）

患者因胸痛，气短，咳嗽等症状，为排除是否有肺恶性肿瘤入院，住院经观察及检查后被排除出院。

临床诊断：肺恶性肿瘤排除

疾病分类诊断及编码：可疑恶性肿瘤的观察 Z03.1

分析：因可疑恶性肿瘤住院，在进行检查和观察之后，排除肿瘤且无需做进一步的处理或医疗时，分类于Z03.1可疑恶性肿瘤的观察。

患者，女性，25岁，因体重减轻、皮肤暗黄入院。临床怀疑患者因减肥而引起神经性厌食或存在病毒性肝炎。入院3天后自动出院。

临床主诊名称：

体重减轻

神经性厌食？

病毒性肝炎？

分类主诊名称及编码：异常体重减轻 R63.4

分析：症状、体征及异常所见后无论列有多少病因诊断，未做任何处理或只是对症处理，选择症状、体征及异常所见。

患者因“胸闷、胸痛1周”入院，入院后行冠状动脉造影术，造影示前降支狭窄严重，后行前降支支架植入术，术后恢复良好出院。

临床诊断：

不稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

分类主诊名称及编码：不稳定型心绞痛 I20.0

分析：不稳定型心绞痛为冠状动脉粥样硬化性心脏病发展过程中更严重的临床表现，因此选择不稳定型心绞痛作为主要诊断。

患者，女，66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。

患者因发现脾大1月余入院，既往饮酒史30月年，500g/天，入院后B超提示肝硬化、门脉高压、脾大，血常规提示血小板计数30*10^9/L，感染性指标均为阴性，期间行腹腔镜下脾切除术，术后恢复好出院。

临床主诊名称：脾功能亢进

分类主诊名称及编码：脾功能亢进 D73.1

分析：本次住院仅针对肝硬化的并发症脾功能亢进进行治疗,依据该条原则，选择该并发症作为主要诊断。

患者男性，71岁，1月前因前列腺癌手术治疗，术后出现尿道直肠瘘，本次入院拟手术治疗，行尿道直肠瘘修补术。术后恢复良好，准予出院。

临床诊断：

尿道直肠瘘

前列腺癌术后

分类主诊名称及编码：手术后尿道直肠瘘 N36.0

分析：本次住院主要针对手术后尿道直肠瘘行手术治疗，因此选择该情况为主要诊断。

患者女性，28岁，因胆囊结石伴胆囊炎住普通外科，行腹腔镜胆囊切除术，术后第二天腹腔内出血，遂行腹腔镜腹腔内血肿清除术。术后恢复良好出院。

临床诊断：

胆囊结石伴慢性胆囊炎

腹腔出血

疾病分类诊断及编码：

胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1

手术后腹腔出血 T81.0

分析：本次住院主要针对胆囊结石伴慢性胆囊炎行手术治疗，虽术后发生出血，但本次医疗事件最主要的问题仍为胆囊情况，选择原发病为主要诊断。

患者，女，56岁，因外伤后锁骨骨折入院，行锁骨骨折复位内固定术，术后出现肺栓塞行抗凝溶栓治疗，病情稳定出院。

临床主要诊断：

肺栓塞

锁骨骨折

分类主诊断及编码：肺栓塞 I26.9

注意：根据临床实际按原则一选择。

患者男性，80岁，以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断2型呼吸衰竭，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，治疗无效死亡。

临床主诊断名称：金黄色葡萄球菌肺炎

分类主诊名称及编码：葡萄球菌性肺炎 J15.2

分析：患者老年男性，因肺炎入院，重度感染不可逆转，住院过程中同时出现另一严重疾病，经过临床研究，确定肺炎主要诊断。

患者两月前因久嗽未愈而做CT，显示左肺上叶肿物，住院后经肺穿刺病理报告为左肺上叶原发鳞状细胞癌。

临床诊断：肺鳞状细胞癌

疾病分类诊断及编码：肺上叶恶性肿瘤 C34.1

患者因直肠腺癌曾行化疗，现再次住院后行直肠癌根治术，术后病理报告：直肠中分化腺癌，淋巴结有转移。患者恢复良好后出院。

临床主要诊断：直肠腺癌

疾病分类主诊断及编码：直肠腺癌 C20

患者因甲状腺乳头状癌外院术后，现来院为做标准术式，行双侧甲状腺残叶切除，区域性颈淋巴结清扫术，术后病理报告：结节性甲状腺肿，甲状腺未见癌，未见淋巴结转移。恢复良好出院。

临床诊断：

甲状腺乳头状癌

结节性甲状腺肿

疾病分类主诊断及编码：甲状腺恶性肿瘤 C73

分析：患者来院目的还是为了根治原有的甲状腺癌，而做补充标准术式，所以还应以原有疾病（甲状腺癌）为主要诊断。

患者因直肠腺癌住院，进一步检查后发现有肝转移，本次住院同时将直肠原发灶及肝转移灶行手术切除。

临床主要诊断：

直肠腺癌

肝转移癌

疾病分类主诊断及编码：直肠恶性肿瘤 C20

患者因胃底腺癌行近端胃大部切除术后复发入院行全胃切除术。

临床诊断：胃腺癌术后复发

疾病分类诊断及编码：胃恶性肿瘤复发 C16.9

患者胆囊腺癌术后，现因梗阻性黄疸入院。入院后行“经皮肝穿刺胆道引流术”，术后5天出现血压下降，呼吸衰竭等，抢救无效死亡。

临床诊断：

梗阻性黄疸

胆囊癌

分类主诊断及编码：胆囊恶性肿瘤 C23

分析：本次住院虽然治疗的梗阻性黄疸，但导致梗阻性黄疸的根本原因是胆囊腺癌，所以此种情况应以肿瘤为主要诊断。

患者左肺上叶腺癌化疗后，本次住院为确诊是否有骨转移，做相关检查后确诊有骨转移。

临床诊断：

肺腺癌

骨转移癌

分类主诊断及编码：骨继发恶性肿瘤 C79.5

患者因右肺上叶鳞状细胞癌术后再次住院行化疗后出院。

临床诊断：肺上叶鳞状细胞癌

疾病分类诊断及编码：

为肿瘤化学治疗疗程 Z51.1

肺上叶恶性肿瘤 C34.1

患者，男，78岁，因“肺癌诊疗史6个月余，胸闷加重2天”入院，结合临床症状、心电图及肌钙蛋白等诊断为急性心肌梗死、心功能不全，既往有肺癌病史。入院后予以双联抗血小板、扩冠、改善循环、降脂、利尿、改善心功能及抗感染等支持治疗，病情好转出院。

临床主要诊断：急性心肌梗死

分类主诊名称及编码：急性心肌梗死 I21.9

患者一年前因左乳腺外上象限行单侧乳腺改良根治术，病理报告为浸润性导管癌，雌、孕激素受体阳性。予化疗6周期后行内分泌治疗。5月前复查彩超提示右乳结节，现要求行去势术。住院后行双侧输卵管卵巢切除后出院。

临床诊断：乳腺癌

疾病分类诊断及编码：

与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术 Z40.0

乳腺外上象限恶性肿瘤 C50.4

分析：临床虽然签乳腺癌，编码员应据其来院目的是为行预防性手术，所以应以Z4.0为主要诊断编码。

患者，28岁，孕39W，出现不规律性腹痛，不伴阴道流液，以先兆临产，入院。完善各项检查，经阴道分娩一男婴。

临床诊断：

宫内孕39W

孕1产1

LOA

疾病分类诊断及编码：头位顺产 O80.0

分析：主要临床诊断为产科“大帽子”，无并发症或合并症，主要分类诊断选择分娩方式。

患者,男，36岁，因“摔伤致全身多处肿痛、活动受限6小时”入院，患者外伤史明确，临床诊断为多发外伤、双侧跟骨粉碎性骨折、腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄(L2)、左足骰状骨撕脱骨折，予腰椎骨折切开复位内固定、双跟骨骨折切开复位内固定植骨术，术后对症处理，好转出院。

临床主诊名称：腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄（L2）

分类主诊名称及编码：腰椎骨折L2 S32.0

患者,男性，1岁，因“会阴、臀部及双下肢烫伤后疼痛1小时”入院，总烫伤面积约10%，双下肢三度烧伤，会阴、臀部二度烧伤，予抗感染、补液对症治疗，创面清创及定期换药，病情好转出院。

临床主诊名称：多处烧伤(Ⅱ-Ⅲ 10%)

分类主诊名称及编码：下肢三度烧伤 T24.3

多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。